г. Калининград, ул. Бассейная 38

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

 ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ  ПАЦИЕНТА НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Я ________________________________________________________________________________________________                        (Указать Ф.И.О. пациента. За несовершеннолетнего пациента в возрасте до 15 л. включительно добровольное информированное согласие дают его родители или иные законные представители (указать паспортные данные законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего его полномочия как законного представителя)                                                                                                                                                                                                                                                                        проживающий (ая)    ________________________________________________________________________________

    ( адрес регистрации (фактического проживания) пациента; в случае подписания информированного согласия законным представителем пациента указать адрес регистрации (фактического проживания) законного представителя пациента)

 в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

  даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций, проводимых в клинике дерматологии и косметологии ООО «Скин Клиник»:                                                                                                                                                                                                                                                           · медицинская консультация, а  именно опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза ,термометрия, тонометрия, антропометрические  исследования                                                                                                                                                                                                                                                                             · осмотр врача  дерматовенеролога, врача косметолога (дежурного, лечащего, врача-специалиста и т.д. )                                                                                                                                            · анализы крови, мочи, кала и других сред (общеклинические, биохимические, бактериологические, иммунологические и т.д.)                                                                                                                                      · все виды эндоскопических исследований,                                                                                                                                                                                                                                                · все виды лучевой диагностики,                                                                                                                     · инвазивные и  неинвазивные  методы диагностики заболеваний кожи (биопсия кожи, соскобы, дерматоскопия,  люминесцентная диагностика лампой Вуда и т.д.)

 Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:

  • пероральный прием лекарственных препаратов, ректальное введение лекарственных препаратов,                                                                                                                                     ·парентеральное введение лекарственных препаратов по назначению врача (подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные вливания)
  • физиотерапевтические процедуры                                                                                                                                                                                                                                                     · зондовое промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы и т.д.
  • наложение повязок различного рода

 Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости оперативного вмешательства при условии дополнительного информирования об этом.                                                                                                                                                                                                                                                                   

  В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, я даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), проведение срочных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, направленных на немедленное устранение всех болезненных состояний независимо от степени их тяжести и угрозы жизни, предусмотренные утверждёнными стандартами оказания медицинской помощи, действующими на территории Российской Федерации.  

  Мне будут в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения.

  Я могу отказаться от наблюдения в клинике дерматологии и косметологии ООО «Скин Клиник», обследования и лечения в любой момент, даже после подписания информированного согласия.

 Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения от медицинского персонала мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан.

Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено.                                                                                                                                                                                   Я понимаю, что мне может быть дана информация о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что данное лицо имеет соответствующую квалификацию и опыт, предусмотренный положениями действующего законодательства Российской Федерации.

 Я знаю, что в моих интересах сообщить медицинскому работнику обо всех имеющихся у меня и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.

   Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.

 Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.

    Врач __________________ / _____________/

                                                                                                                                                                   подпись                                              Ф.И.О.                                                                                     « _____» __________________ 201____ года

                                                      /_____________________________________________________/                                                                                       подпись пациента (законного представителя пациента)

   ФИО пациента (законного представителя пациента)

Оставить Заявку





×

ЗАПИСАТЬСЯ